1、城乡居民开头语：

您好！我是陕西省统计局12340社情民意调查专线的访问员，为全面了解民意，进一步改进工作方法，维护全省社会和谐稳定大好局面，受省综治委委托，我们正在进行全省公众安全感方面的调查，现在想征求您对当地社会治安方面的意见，请您花费几分钟时间配合一下好吗？

这个电话是由电话访问系统随机拨出的，因此我不可能知道您的个人信息，我们将依据《统计法》对这次通话进行严格保密，请您放心并据实回答。谢谢。

2、“两代表一委员”开头语：

****县（市、区）党代表（人大代表、政协委员）您好，我是陕西省统计局12340社情民意调查专线的访问员，受省综治委委托，现在征求您对****县（市、区）社会治安方面的意见，可以吗？

这个电话是由电话访问系统随机拨出的，因此我只知道您的党代表（人大代表、政协委员）身份，不知道您的姓名和电话号码，并且您的回答及个人信息受《中华人民共和国统计法》保护，我们将严格保密，请您放心并据实回答。谢谢。

甄 别 问 卷

S1、请问你居住在**市的**县（区） 有没有满一年？

1、有 2、没有一年……终止访问

S2、请问您的年龄？

1、16周岁以下

（若选择16周岁以下，则问：请问您有16岁以上的家庭成员在家吗？若回答没有，则终止访问。若有，则继续访问符合条件的其他家庭成员。）

2、16—29 3、30—39 4、40—49 5、50—59

6、60—69 7、70周岁以上

[说明：询问年龄等所涉及的个人信息，我们只是作为统计分组分析使用，研究这部分群体的总体趋势和特征，不针对个体（个人）进行，同时要感谢您的配合。]

主 体 问 卷

（以下问题，根据被访问者自己的主观感受回答，答案无对错之分）

Q1、请问您认为今年所居住的地方社会治安与去年相比有好转吗？

1、有好转 2、和去年差不多 3、比去年差

[强调：“今年”指2013年。“当地”为被访问者住所地。]

Q2、请问您觉得今年以来您居住的地方安全吗？

1、安全 2、比较安全 3、不太安全 4、不安全

[说明：强调“今年”这个时间点，理解为2013年， “当地”为被访者的居住地]

Q3、请问今年在您家附近什么违法犯罪现象比较突出？

1、盗窃 2、抢夺、抢劫 3、赌博 4、吸毒、贩毒

5、其他（请记录 ）

Q4、请您对当地政法队伍整体形象进行评价。最好为10分，最差为1分，1到10分，你对 打几分？【循环追问】

[说明：如回答没有和哪个政法机关或队伍打过交道，归入“不了解”]

Q5、请问您认识驻守或联系你们社区、村的政法干警吗？【前4项可以多选，但不可与第5项同选】

1、派出所民警 2、法官 3、检察官 4、司法所工作人员或律师

5、都不认识（不读出）

[说明：由访问员进一步提示、引导访问对象对本社区、存的派出所民警、法官、检察官、司法所工作人员或律师等人员是否认识或知道，“认识或者知道”指：可以叫不出姓名，但是知道有这个人，需要的时候可以联系到]

Q6、请问您家附近是否有佩戴“红袖章”的巡逻队员负责治安巡逻？（不读选项，由被访者直接回答）

1、有 2、没有 3、不清楚

Q7、请问您知道您所居住的地方开展平安创建活动了吗？（或者说：你听到或看到“创建平安某某县、某某乡镇”的活动口号或标语吗）

1、知道 2、不知道

背 景 资 料

G1、请问您住在：

1、城市 2、农村

[说明：以被访者的回答为准，被访电话为单位的回答情况以家庭居住地区为准]

G2、被访者的性别（记录）：1、男 2、女

感谢您对我们工作的支持，祝你……！